[사건개요]

환자는 감염성 심내막염 진단 하에 입원하여 항쟁제를 투여받았으나 심부전이 악화되고, 신장기능까지 저하되었다.

이에 피고병원은 투석을 위한 경정맥도관삽입술을 시행하였다.

그런데 경정맥도관삽입술 시행당시 환자는 심부전에 기인한 폐울혈증상으로 정상적인 호흡이 곤란하였음에도,

병실에서 별다른 조치없이 경정맥도관삽입술을 30분 이상의 시간동안 시행하던 중 환자에게 호흡정지와 심정지가 발생하였다.

피고병원은 심폐소생술을 시행하고 중환자실로 옮겨 치료를 계속하였으나 3일만에 다발성 장기부전 등으로 사망하였다.